Formulaire | École de danse

Veuillez remplir le formulaire ci dessous.

INFORMATIONS PERSONNELLES DE L'ADHÉRENT :

Prénom de l'adhérent :

Prénom de l'élève, pas du parent. Merci.

Nom de famille de l'adhérent :

Nom de l'élève, pas du parent. Merci.

Date de naissance de l'adhérent :

Jour

Mois

Année

Date de naissance de l'élève, pas du parent. Merci.

Âge de l'élève au moment de l'inscription :

Ce champ détermine les questions qui vous seront posées ensuite...

Téléphone de l'élève, si il en a un :

Si l'élève n'a pas de téléphone, ne mettez rien.

E‑mail de l'élève, si il en a un :

Si l'élève n'a pas d'Email, ne mettez rien.

CHOIX DES COURS :

EXPRESSION CORPORELLE AVEC ROXANNE :

Choix multiples

BABIES - Expression corporelle accompagnée (à partir de 2 ans) - Mercredi 17h15/18h.

Choix multiples

PITCHOUNS - Expression corporelle autonome (3/4 ans) - Mercredi 16h30/17h15.

Veuillez sélectionner tous les cours que vous souhaitez suivre sans erreur. En cas de doute sur le choix du groupe ou du niveau, n'hésitez pas à nous contacter.

COURS TECHNIQUES AVEC ROXANNE :

Choix multiples

EVEIL à la danse (4/5 ans) - Mardi 17h/17h45.

INITIATION à la danse (6/7ans) - Mardi 17h45/18h45.

COURS TECHNIQUES ENFANTS NIVEAU 1 (à partir de 8/10ans) - Jeudi 17h30/19h.

COURS TECHNIQUES ADOS NIVEAU 2 (dépend du niveau, pas de l'âge) - Mercredi 15h/16h30.

COURS TECHNIQUES ADOS NIVEAU 3 (dépend du niveau, pas de l'âge) - Mardi 18h45/20h15.

COURS TECHNIQUES ADOS ADULTES NIVEAU INTER/AVANCÉ (dépend du niveau, pas de l'âge) - Jeudi 19h30/21h.

COURS TECHNIQUES ADULTES "SANS PRESSION" (à partir de 16 ans) - Mardi 20h15/21h15.

Veuillez sélectionner tous les cours que vous souhaitez suivre sans erreur. En cas de doute sur le choix du groupe ou du niveau, n'hésitez pas à nous contacter.

ACTIVITÉS SPORTIVES ET/OU HAPPY DANCE AVEC ESTHER :

Choix multiples

HAPPY DANCE ENFANTS (7/10ans)

HAPPY DANCE ADOS (11/17ans)

HAPPY DANCE ADULTES (à partir de 18 ans)

PILATES (à partir de 16 ans)

YOGA (à partir de 16 ans)

Veuillez sélectionner tous les cours que vous souhaitez suivre sans erreur. En cas de doute sur le choix du groupe ou du niveau, n'hésitez pas à nous contacter.

COORDONNÉES DE LA FAMILLE :

Prénom parent 1 :

Nom parent 1 :

Téléphone parent 1 :

E‑mail parent 1 :

Adresse postale parent 1

Dans l'ordre suivant: Adresse complète + Code postal + Ville.

Prénom parent 2 :

Nom parent 2 :

Téléphone parent 2 :

E‑mail parent 2 :

Adresse postale parent 2

Dans l'ordre suivant: Adresse complète + Code postal + Ville.

Prénom de l'accompagnateur :

Si la personne qui dépose l'élève au cours n'est pas l'un des parents.

Nom de l'accompagnateur :

Si la personne qui dépose l'élève au cours n'est pas l'un des parents.

Téléphone de l'accompagnateur :

Important que l'accompagnateur (nounou, grands-parents, amis...) puisse être ajouté au groupe whatsapp de l'élève et obtenir des informations importantes comme un prof absent, une annulation de dernière minute, des consignes à respecter pour la séance...)

Si vous avez choisi l'activité d'expression corporelle accompagnée (GROUPE BABIES à partir de 2 ans) :

Les séances sont prévues pour deux, un seul accompagnateur par enfant et par séance. Si vous souhaitez que l'enfant soit accompagné une fois sur deux par un accompagnateur différent (en cas de garde alternée par exemple), chacun des deux parents doit régler sa propre adhésion annuelle :

Choix unique

J'ai compris

Prénom accompagnateur 1 :

Personne qui accompagne l'enfant et particpe avec lui.

Nom accompagnateur 1 :

Personne qui accompagne l'enfant et particpe avec lui.

Téléphone de l'accompagnateur 1:

Personne qui accompagne l'enfant et particpe avec lui.

Prénom accompagnateur 2 :

Si il y a un second accompagnateur.

Nom accompagnateur 2 :

Si il y a un second accompagnateur.

Téléphone de l'accompagnateur 2 :

Si il y a un second accompagnateur.

INFORMATIONS ADMINISTRATIVES :

J'ai un code PASS'SPORT :

Oui

Non

Attention, les critères d'attribution ont changé, vérifiez d'avoir bien reçu le code avant de répondre.

Si oui, indiquez votre code PASS'SPORT :

Veuillez indiquer un code valide svp. Merci.

Je suis éligible à l'aide aux activités sportives et artistiques de la CAF :

Oui

Non

Si oui, vous vous engagez à imprimer le formulaire et à nous apporter celui-ci au plus vite. Nous vous le restituerons dûment rempli dès que possible.

J'ai besoin d'une facture :

Oui (obligatoire pour l'aide de la CAF)

Non

Si oui, veuillez indiquer le nom et l'adresse de facturation :

Veuillez ré-écrire le nom du parent à laquelle la facture doit être éditée + l'adresse complète svp (adresse + code postal + ville).

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES :

Remarque(s) :

Garde alternée, allergies, particularité telles que TDAH, hypersensibilité ou toute information jugée utile.

Comment avez-vous connu Deux Temps Trois Mouvements :

Site internet, réseaux sociaux, bouche à oreille, flyers, ancien adhérent etc...

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ :

J'ai pris connaissance du cerfa n°15699*01 et j'atteste avoir répondu non à toutes les questions :

Oui

Non (dans ce cas, je dois impérativement consulter un médecin et fournir un certificat médical)

Le questionnaire de santé doit être rempli uniquement par les élèves des cours d'Expression corporelle, de Happy Dance, de Pilates et de Yoga.

DOCUMENTS À JOINDRE :

Photo portrait de l'adhérent :

Un portrait nette et récent ou l'on voit bien le visage de l'adhérent.

Attestation d'assurance responsabilité civile :

A fournir par tous les adhérents.

Certificat médical :

A fournir par les élèves de l'Éveil, de l'Initiation et tous les cours techniques enfants, ados et adultes avec Roxanne.

ACCEPTATION RÈGLEMENT :

J'ai compris que je dois installer WhatsApp pour obtenir des informations essentielles, à les lire et y RÉPONDRE, tout au long de l'année :

Oui

Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur 2025/2026 et l'avoir lu en présence de mon enfant (surtout pour ce qui concerne l'attitude à adopter lors des cours, la tenue, la coiffure etc....) et m'engage avec lui, à le respecter :

Oui

J'autorise l'association à prendre les mesures médicales nécessaires en cas d'urgence sur mon enfant ou sur moi même :

Oui

Non

Autre

Si la réponse est non, ayez conscience qu'en cas d'urgence extrême, nous ne serons pas en mesure d'autoriser une quelconque intervention médicale.

J'accepte que les informations présentent soient stockées, à l'usage exclusif de l'association. Elles ne seront jamais communiquées à des tiers sauf en cas d'inscription concours :

Oui

Autre

Si la réponse est non, ayez conscience qu'en cas d'urgence extrême, nous ne serons pas en mesure d'autoriser une quelconque intervention médicale.

Je certifie exactes toutes les informations contenues dans le dossier d'inscription de l'adhérent et m'engage à signaler à l'association toute modification pouvant survenir en cours d'année :

Oui

Signature

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».